1. Définition de la dénutrition

Une personne est dénutrie lorsqu’il y a un déséquilibre prolongé entre les apports et les dépenses énergétiques. Une perte de poids supérieure à 5 % du poids habituel en un mois, ou supérieure à 10 % du poids habituel en six mois est considérée comme importante et anormale. C’est surtout du muscle que l’on perd et on peut être dénutri même si on a une surcharge pondérale. La dénutrition est d’autant plus grave que le poids de départ est bas et que la perte de poids est rapide et importante.

2. Evaluation de l’état nutritionnel d’un malade atteint de cancer et diagnostic de dénutrition 

L’évaluation nutritionnelle doit être intégrée au dispositif d’annonce. Selon le résultat de cette évaluation et le traitement oncologique programmé, une consultation spécialisée sera demandée. Il est recommandé de peser le patient à chaque visite et de tracer dans le dossier l’évolution de la perte de poids. L’évaluation nutritionnelle du patient atteint de cancer comprend aussi le calcul de l’indice de masse corporelle, qui cependant, ne doit pas être utilisé seul par manque de sensibilité et de spécificité.
La réduction des ingesta est un facteur majeur de dénutrition dans le cadre du cancer. L’évaluation systématique des ingesta est recommandée au minimum à l’aide d’une échelle analogique et au mieux par une consultation diététique.

3. Prévalence de la dénutrition pendant le cancer

La dénutrition est une des complications fréquentes des cancers, en particulier des cancers digestifs (bouche, gorge, œsophage, estomac, côlon), et des traitements appliqués aux cancers digestifs (radiothérapie, chirurgie).

La prévalence de la dénutrition, tous cancers confondus, est de l’ordre de 40 %. Dans le cas des cancers des voies aérodigestives, 60 à 90 % des patients sont dénutris. Chez les patients de plus de 70 ans, une dénutrition modérée ou sévère est observée dans 60 % des cas.

4. Causes de la dénutrition

Plusieurs facteurs participent à la dénutrition :

• une augmentation des dépenses énergétiques due aux perturbations du fonctionnement des cellules et à l’inflammation induite par la tumeur ;

• une réduction des apports alimentaires en raison d’une perte d’appétit (anorexie) liée aux réactions inflammatoires, ou de troubles du goût et de la consommation alimentaire pendant les traitements. 

5. Risques associés à la dénutrition pendant le cancer

La dénutrition peut conduire à une dégradation de l’état général, s’accompagnant d’une maigreur importante due à une perte de graisse et surtout de muscle (cachexie). Elle empêche l’organisme de fonctionner normalement (muscles, cerveau, défenses contre les infections, cicatrisation…). Elle altère la qualité de vie.

La dénutrition peut gêner ou empêcher le traitement. Elle augmente la toxicité des traitements et le risque de complications postopératoires. Elle est associée à une durée d’hospitalisation plus longue [1].Pour un même cancer au même stade, un patient dénutri a un risque de mortalité plus important qu’un patient non dénutri. La dénutrition serait directement responsable du décès des patients atteints de cancers, dans 5 à 25 %  des cas [2].C’est pourquoi la dénutrition doit être prévenue et traitée.

6. Prévenir la dénutrition

En prévision d’un traitement susceptible de faire maigrir, la personne malade doit surveiller son poids et adapter son alimentation. Dans les moments où l’alimentation est plus facile, il est conseillé de manger tout ce dont on a envie, de se faire plaisir et surtout de profiter des périodes sans trouble pour  « faire des réserves » si l’on a commencé à perdre du poids. Une alimentation variée, hyperprotéique et hypercalorique contribue à prévenir ou traiter la dénutrition.

Pour le patient atteint de cancer, les besoins protéino-énergétiques totaux sont environ de 25 à 30 kcal/kg par jour en périopératoire et de 30 à 35 kcal/kg par jour en oncologie médicale. Les besoins en protéines sont de 1,2 à 1,5g/kg de protéines par jour.

Le patient peut demander au cancérologue de bénéficier d’un conseil diététique personnalisé par l’un des différents professionnels impliqués dans la prise en charge nutritionnelle.

Même pendant la maladie, l’activité physique est primordiale car elle entretient la faim, elle favorise le maintien de la force musculaire, réduit la sensation de fatigue et améliore la qualité de vie. En cas de fatigue, se reposer n’est pas un bon conseil, il faut essayer de maintenir une activité régulière (par exemple marcher à son rythme, selon ses capacités une à deux fois par jour).

Prévenir la dénutrition permet souvent d’éviter une nutrition artificielle par la suite, ou tout au moins, de réduire la période où l’on devra recourir à ce mode d’alimentation.

7. Conseils pratiques pour limiter les risques de dénutrition 

• Fractionner les repas, disposer d’ « en cas » et de collations de haute densité énergétique, manger ce qui fait envie, adapter les horaires des repas pour écourter le jeûne nocturne.
   
• Sauf en cas de prise de poids, consommer autant que possible des aliments caloriques et riches en protéines tels que les viandes, poissons, œufs et produits laitiers, consommer des potages ou purées enrichis sans excès avec de la crème, du beurre, des œufs ou du fromage, et des desserts enrichis avec du miel, du sucre ou de la confiture.
   
• Prendre des petits déjeuners plus copieux.
   
• Boire suffisamment.
   
• Prendre les repas dans une ambiance confortable et détendue, dans une pièce aérée.
   
• Soigner la présentation des aliments.
   
• Maintenir une activité physique. 

8. Compléments nutritionnels oraux (CNO)

La prescription systématique de compléments nutritionnels oraux (CNO) n’est pas recommandée.

Si l’alimentation du patient, après adaptation selon les conseils précédents, n’est pas suffisante, les apports peuvent être augmentés par la prise de CNO en dehors des repas (en établissement de santé comme à domicile).

Les CNO sont des préparations alimentaires, fabriquées par des laboratoires de nutrition, qui apportent sous un faible volume des calories, des protéines, des vitamines et minéraux. Les CNO sont prêts à l‘emploi et faciles à consommer : ils ont une texture liquide (potages, jus de fruits, boissons lactées…) semi-liquide (yaourt à boire) ou souple (crèmes, flans, gâteaux…).

Les CNO appartiennent à la catégorie des aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales (ADDFMS). 
 
En cas de prescription de CNO, il est recommandé d’associer à cette prescription un conseil diététique personnalisé.

9. Références

[1] Pressoir M et al. Prevalence, risk factors and clinical implications of malnutrition in French Comprehensive Cancer Centres. Br J Cancer. 2010 Mar 16;102(6):966-71. [Résumé PubMed PMID 20160725]

[2] Senesse P et al. Nutritional support during oncologic treatment of patients with gastrointestinal cancer: who could benefit? Cancer Treat Rev. 2008 Oct;34(6):568-75. [Résumé PubMed PMID 18455316]